WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH
EWIDENCJI LUDNOŚCI
 ZE ZBIORU PESEL
 Z EWIDENCJI WYDANYCH I
UNIEWAŻNIONYCH DOWODÓW OSOBISTYCH	Adnotacje o wpływie wniosku
     	
     			
     			
dane organu, do którego kierowany jest wniosek			
			
1.A. DANE WNIOSKODAWCY	
1. Imię
     	2. Drugie imię
     	3. Adres
     	4. Adres korespondencyjny
     	
5. Nazwisko
     			
6. Nazwa
     	7. Tel. /faks/e-mail
     		
			
1.B. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY	
1. Imię
     	2. Drugie imię
     	3. Adres
     	4. Adres korespondencyjny
     	
5. Nazwisko
     			
6. Nazwa
     	7. Tel. /faks/e-mail
     		
			
II. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY1	
1. Nazwisko
     	2. Poprzednie nazwisko
     	3. Nazwisko rodowe
     	
4. Imię
     	5. Drugie imię
     	6. Numer PESEL
     	7. Data urodzenia
     	
8. Miejsce urodzenia
     	9. Ostatnie znane miejsce zameldowania	
10. Imiona rodziców
     	9a. Ulica
     	9b. Miejscowość
     	
11. Seria i nr dowodu osobistego
     	9c. Nr domu
     	9d. Kod pocztowy
     	
12. Inne
     	
			
III. ZAKRES ŻĄDANYCH DANYCH O OSOBIE WSKAZANEJ W PKT II	
 Adres zameldowania na pobyt stały	 Adres zameldowania na pobyt czasowy trwający ponad 3 miesiące	
 Seria i numer dowodu osobistego	 Inne2      	
     	
			
IV. UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DANYCH3	
     	
			
V. ZAŁĄCZNIKI	
 1. Dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych.4	
 2. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie.5	
 3. Inne      	
Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego w pkt IV wniosku.
	 	 	 	 	 	 	...............................................................	
(data wypełnienia wniosku (dd/mm/rr))	(podpis/ pieczęć wnioskodawcy lub pełnomocnika)	
____________________
1	Wnioskodawca zobowiązany jest do wskazania wyłącznie tych danych o osobie poszukiwanej, które są mu znane.
2	Pełny zakres danych gromadzonych w ewidencji ludności, zbiorze PESEL, ewidencji wydanych i unieważnionych dowodów osobistych, określony
został w art. 44a oraz art. 44e ust. 3 ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 993,
z późn. zm.).
3	Potrzeba uzyskania danych może wynikać z interesu faktycznego bądź prawnego. W przypadku powoływania się na interes prawny wnioskodawca
jest zobowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie którego jest uprawniony do żądania udostępnienia danych osobowych innej
osoby lub załączyć dokumenty potwierdzające ten interes. Przykładowe sytuacje wskazujące na posiadanie interesu prawnego to: przysługujące wie-
rzytelności; postępowanie sądowe w sprawie: nabycia spadku, zniesienia współwłasności, o ochronę dóbr osobistych.
4	Nie dotyczy podmiotów wymienionych w art. 44h ust. 1 ww. ustawy, w szczególności: organów administracji publicznej, sądów, prokuratury i Pol-
skiego Czerwonego Krzyża.
5	Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika.